日本熱物性学会 　会員異動届け


　←この記号の項目は必ず記入してください
届け出日 年 月 日
　(半角数字)
届け出の種別
＜退会＞の場合は，お名前と会員番号のみご記入下さい．
　　　　　差し支え無ければ，退会理由を『ご意見・ご要望』欄にお書き下さい．
＜変更＞の場合は，お名前と会員番号をご記入の上，変更箇所のみ記入して送信して下さい．
　　　　　お名前（姓など）の変更の場合は，『ご意見ご要望欄』に「姓名変更」とご記入下さい．
＜確認＞は，名簿作成等の場合に事務局より依頼しますので，すべての項目を記入して下さい．
法人名称


お名前
ふりがな 性別 生年月日 年 月 日

生年月日は，＜確認＞の場合のみご記入下さい．
会員資格






　　 会員資格の変更（学生員→正会員）の場合，または，法人会員の口数の変更の場合は，
　　　　事務局へメール等で直接ご連絡下さい．
　(半角英数字)
連絡先
会誌等送付先
　（学生会員は学校名等）
　（学生会員は学科名等）

学生会員の方は，下記を必ず記入してください

　（学年等も記入して下さい）

勤務先住所
〒




電話番号 （半角英数字，局番等はハイフォンで区切る）
FAX番号 （半角英数字，局番等はハイフォンで区切る）
自宅住所
〒




電話番号 （半角英数字，局番等はハイフォンで区切る）
FAX番号 （半角英数字，局番等はハイフォンで区切る）
専門分野
該当が無い場合は「その他」をチェックし，続く欄に記入して下さい．

個人情報保護法に基づき，ご提供いただいた会員情報は，事務局が会長の管理責任の下で，学会会員相互の情報交換と学会から会員への情報サービスのために使用いたします．そして，会員が承諾された項目のみを掲載した会員名簿を本学会会員にのみ発行する予定です．なお，ご提供いただいた個人情報は，原則として本人に限り，開示，訂正，削除を求めることができます．具体的な方法については学会事務局担当へお問い合せください．

上記の内容でよろしければ、確認ボタンを押して確認画面に進んでください．